Διατροφή και καρδιά μετά τον καρκίνο: τι έδειξε μελέτη 8.716 επιζώντων

Στις 29 Οκτωβρίου 2026 το περιοδικό JACC: Advances ανέβασε online μια προοπτική μελέτη κοόρτης για το αν τα υγιεινά διατροφικά πρότυπα συνδέονται με λιγότερα καρδιαγγειακά νοσήματα σε ανθρώπους που έχουν ήδη περάσει καρκίνο. Την υπογράφουν οι Qing-Yuan Gao, Jing-Wei Gao και συνεργάτες, από το τμήμα καρδιολογίας του Sun Yat-sen Memorial Hospital (Πανεπιστήμιο Sun Yat-sen, Γκουανγκζού). Τα δεδομένα είναι του UK Biobank, όχι ελληνικού δείγματος.

Το βασικό νούμερο, από την περίληψη και τον πίνακα 2: σε 8.716 επιζώντες, με διάμεση παρακολούθηση 12,3 έτη (πρώτο έως τρίτο τεταρτημόριο: 11,6–13,0), καταγράφηκαν 1.116 νέα καρδιαγγειακά συμβάντα. Όσοι βρίσκονταν στο υψηλότερο πεμπτημόριο επτά από οκτώ προτύπων είχαν χαμηλότερο σχετικό κίνδυνο από όσους βρίσκονταν στο χαμηλότερο. Η υγιεινή δίαιτα χαμηλών υδατανθράκων δεν έδειξε σημαντική σύνδεση.

Αυτό είναι συσχέτιση σε παρατηρησιακά δεδομένα. Δεν είναι συνταγή για κάποιον που κάνει χημειοθεραπεία, ούτε απόδειξη ότι μια αλλαγή στο πιάτο μετά τη διάγνωση αποτρέπει το έμφραγμα.

Ποιοι μπήκαν στη μελέτη

Το UK Biobank στρατολόγησε πάνω από 500.000 ανθρώπους, 40 έως 69 ετών, από 22 κέντρα σε Αγγλία, Σκωτία και Ουαλία, μεταξύ 2006 και 2010. Η επιτροπή δεοντολογίας North West Multi-Centre Research Ethics Committee το ενέκρινε (αναφορά 11/NW/0382). Η συγκεκριμένη ανάλυση έγινε με την αίτηση αριθ. 91090.

Επιζών καρκίνου ορίστηκε όποιος είχε διάγνωση με κωδικούς ICD-10 C00 έως C97 πριν από την αρχική αξιολόγηση, σε μητρώα καρκίνου ή σε νοσοκομειακά δεδομένα. Έμειναν όσοι είχαν τουλάχιστον μία διατροφική ανάκληση Oxford WebQ και δεν είχαν ήδη ισχαιμική καρδιοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια ή εγκεφαλικό. Έτσι προέκυψαν οι 8.716.

Η μέση ηλικία ήταν 59,5 ± 6,99 έτη. Γυναίκες ήταν οι 5.402 (62,0%) και άνδρες οι 3.314 (38,0%). Οι συχνότεροι καρκίνοι: μαστός 2.734 (31,4%), προστάτης 854 (9,80%), παχύ έντερο 720 (8,26%), λεμφικός και αιμοποιητικός ιστός 582 (6,68%), μελάνωμα δέρματος 437 (5,01%). Στα ακραία πεμπτημόρια που τυπώνει ο πίνακας 1, ο μέσος χρόνος από τη διάγνωση είναι 5,20 έως 5,69 έτη. Πολλοί, δηλαδή, ήταν χρόνια μετά τη διάγνωση όταν καταγράφηκε το τι έτρωγαν.

Η παρακολούθηση για το κύριο αποτέλεσμα έφτασε έως τον Ιανουάριο του 2022. Η δημοσίευση του 2026 δεν περιγράφει συμβάντα του 2026. Τα περιστατικά αντλήθηκαν από νοσοκομειακά αρχεία, ληξιαρχεία θανάτων, πρωτοβάθμια φροντίδα και επεμβάσεις, ως πρώτη, δεύτερη διάγνωση ή αιτία θανάτου: ισχαιμική καρδιοπάθεια I20–I25, καρδιακή ανεπάρκεια I50, εγκεφαλικό I60–I64.

Πώς μετρήθηκε η διατροφή

Όσοι είχαν δώσει email συμπλήρωσαν το Oxford WebQ, ανάκληση του προηγούμενου 24ώρου, σε τουλάχιστον μία από πέντε ευκαιρίες μεταξύ Απριλίου 2009 και Ιουνίου 2012. Το 40,7% είχε μία ανάκληση, το 22,1% δύο, το 20,4% τρεις, το 13,9% τέσσερις και το 2,9% πέντε. Για κάθε άτομο χρησιμοποιήθηκε ο μέσος όρος των διαθέσιμων ανακλήσεων.

Από αυτόν τον μέσο όρο υπολογίστηκαν οκτώ βαθμολογίες: μεσογειακή (MED), MIND (συνδυασμός μεσογειακής και DASH με έμφαση και στη γνωστική υγεία), Alternate Healthy Eating Index-2010 (AHEI-2010), DASH, υγιεινό φυτικό πρότυπο (hPDI), αντεστραμμένος ενεργειακά προσαρμοσμένος δείκτης φλεγμονώδους διατροφής (rE-DII), υγιεινή δίαιτα χαμηλών υδατανθράκων (HLCD) και υγιεινή δίαιτα χαμηλών λιπαρών (HLFD). Τα ακριβή τρόφιμα και οι κανόνες μοριοδότησης είναι στους συμπληρωματικούς πίνακες. Για τη μεσογειακή βαθμολογία οι συγγραφείς παραπέμπουν στο αγγλικό 14άρι ερωτηματολόγιο προσκόλλησης της PREDIMED. Τι σημαίνει αυτό το πρότυπο στο ελληνικό τραπέζι το έχουμε ξεχωριστά στον οδηγό Μεσογειακή διατροφή: τι είναι πραγματικά και τι δείχνουν οι μελέτες.

Στον rE-DII η κλίμακα είναι αντεστραμμένη: στον πίνακα 1 το χαμηλότερο πεμπτημόριο έχει διάμεση τιμή −2,14 και το υψηλότερο 3,06. Υψηλότερη βαθμολογία εδώ σημαίνει λιγότερο φλεγμονώδες πρότυπο, μέσα στον ορισμό της μελέτης. Δεν διαβάζεται ως «όσο πιο φλεγμονώδης η δίαιτα, τόσο το καλύτερο».

Οι συγκρίσεις έγιναν ανά πεμπτημόρια και ανά μία τυπική απόκλιση. Το πλήρες μοντέλο (μοντέλο 2) προσαρμόζει για ηλικία, φύλο, εθνότητα, δείκτη μάζας σώματος, σωματική δραστηριότητα, κάπνισμα, δείκτη αποστέρησης Townsend, συστολική πίεση, LDL, HDL, τριγλυκερίδια, ιστορικό διαβήτη, ηλικία έναρξης του καρκίνου και πολυγονιδιακό σκορ καρδιαγγειακού κινδύνου. Η συνολική ενέργεια προσαρμόζεται σε όλα τα πρότυπα εκτός του rE-DII. Το αλκοόλ προσαρμόζεται σε DASH, hPDI, HLCD και HLFD, που δεν το περιλαμβάνουν ήδη στη βαθμολογία. Για τα συνεχή κενά χρησιμοποιήθηκε πολλαπλός καταλογισμός.

Τι βγήκε για το σύνολο των καρδιαγγειακών

Στο μοντέλο 2, υψηλότερο έναντι χαμηλότερου πεμπτημορίου:

Πρότυπο	HR (95% CI)
Μεσογειακό (MED)	0,72 (0,58–0,88)
MIND	0,74 (0,61–0,89)
AHEI-2010	0,63 (0,52–0,76)
DASH	0,65 (0,53–0,79)
Φυτικό (hPDI)	0,82 (0,68–0,99)
rE-DII	0,67 (0,55–0,80)
Χαμηλοί υδατάνθρακες (HLCD)	0,89 (0,74–1,07)
Χαμηλά λιπαρά (HLFD)	0,80 (0,67–0,96)

Ο λόγος κινδύνου (HR) συγκρίνει ρυθμούς συμβάντων. Το 0,72 σημαίνει ότι, μετά τις προσαρμογές, ο ρυθμός στο υψηλό πεμπτημόριο ήταν το 0,72 του ρυθμού στο χαμηλό. Δεν είναι απόλυτη διαφορά «28 άτομα λιγότερα στους 100». Τα διαστήματα εμπιστοσύνης που δεν περιλαμβάνουν το 1 θεωρούνται στατιστικά σημαντικά στο όριο που ορίζει η μελέτη (P < 0,05). Στο HLCD το διάστημα περιλαμβάνει το 1.

Τα χαμηλότερα σημεία εκτίμησης για το σύνολο των καρδιαγγειακών είναι του AHEI-2010 και της DASH, όχι της μεσογειακής. Η μεσογειακή βαθμολογία παραμένει συνδεδεμένη με χαμηλότερο σχετικό κίνδυνο. Απλώς, σε αυτό το δείγμα, δεν είναι το πρότυπο με τον μικρότερο HR.

Ανά μία τυπική απόκλιση, στο ίδιο μοντέλο, τα επτά σημαντικά πρότυπα είχαν HR από 0,86 (AHEI-2010, 0,81–0,91) έως 0,91 (hPDI, 0,86–0,97). Το HLCD ήταν 0,98 (0,92–1,04).

Μοντέλα Fine-Gray, που αντιμετωπίζουν τον θάνατο ως ανταγωνιστικό ενδεχόμενο, έδωσαν παρόμοια εικόνα για το σύνολο: MED 0,74 (0,60–0,91), HLFD 0,80 (0,67–0,96), HLCD 0,86 (0,71–1,04). Η μη σημαντική εικόνα των χαμηλών υδατανθράκων δεν οφείλεται στο ότι αγνοήθηκαν οι θάνατοι.

Σε ανάλυση με γενικευμένο propensity score, οι συγγραφείς αναφέρουν μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, υψηλότερο έναντι χαμηλότερου πεμπτημορίου, κατά 24% για τη MED, 22% για τη MIND, 32% για το AHEI-2010, 37% για τη DASH, 14% για το hPDI, 33% για τον rE-DII και 25% για την HLFD. Είναι δεύτερος τρόπος προσαρμογής, από τον συμπληρωματικό πίνακα 17, και τα ποσοστά δεν ταυτίζονται ένα προς ένα με το 1 μείον τον HR του πίνακα 2.

Έμφραγμα, ανεπάρκεια, εγκεφαλικό, θάνατος

Η μελέτη γράφει ότι τα 1.116 συμβάντα περιλαμβάνουν 858 ισχαιμικής καρδιοπάθειας, 251 καρδιακής ανεπάρκειας και 181 εγκεφαλικά. Τα τρία επιμέρους αθροίζουν περισσότερα από 1.116, άρα δεν είναι μοίρασμα του ίδιου συνόλου σε τρεις στήλες. Κάθε έκβαση αναλύεται χωριστά.

Στο μοντέλο 2, το AHEI-2010 συνδέεται και με τις τρεις: ισχαιμική καρδιοπάθεια 0,63 (0,51–0,78), καρδιακή ανεπάρκεια 0,65 (0,45–0,95), εγκεφαλικό 0,49 (0,31–0,78). Η DASH συνδέεται με χαμηλότερο κίνδυνο ανεπάρκειας, 0,54 (0,35–0,85). Για το εγκεφαλικό, το διάστημά της περιλαμβάνει το 1: 0,64 (0,38–1,06). Οι συγγραφείς γράφουν ότι η MED και η δίαιτα χαμηλών λιπαρών συνδέονταν, ανάμεσα στους υποτύπους, μόνο με χαμηλότερη ισχαιμική καρδιοπάθεια: MED 0,72 (0,57–0,91), HLFD 0,77 (0,62–0,94).

Για τον rE-DII, το κείμενο λέει ότι η υψηλότερη προσκόλληση συνδέθηκε με 30% χαμηλότερο κίνδυνο ισχαιμικής καρδιοπάθειας, 38% χαμηλότερο κίνδυνο ανεπάρκειας και 36% χαμηλότερο κίνδυνο εγκεφαλικού. Οι αντίστοιχοι HR του μοντέλου 2 είναι 0,70 (0,56–0,87), 0,62 (0,43–0,91) και 0,64 (0,41–0,98).

Στη συνολική θνησιμότητα, ο χαμηλότερος HR είναι της MIND: 0,67 (0,55–0,81). Σημαντική σύνδεση αναφέρουν και για MED, AHEI-2010, DASH, hPDI και HLFD. Για τον rE-DII το διάστημα της θνησιμότητας περιλαμβάνει το 1 (0,88, 0,74–1,05), όπως και για το HLCD (0,92, 0,76–1,10). Ένα πρότυπο μπορεί να συνδέεται με λιγότερα καρδιαγγειακά και, στο ίδιο δείγμα, να μην δείχνει σαφή σύνδεση με τον θάνατο από κάθε αιτία.

Χαμηλοί υδατάνθρακες, χαμηλά λιπαρά και ένα δελτίο που τα μπέρδεψε

Στη συζήτηση, οι συγγραφείς γράφουν ότι MED, MIND, AHEI-2010, DASH, hPDI, ο δείκτης φλεγμονής και η HLFD έδειξαν προστατευτικές συσχετίσεις, ενώ η HLCD όχι. Αυτό συμφωνεί με τον πίνακα 2.

Το δελτίο του American College of Cardiology, την ίδια ημέρα, λέει το αντίστροφο για τα λιπαρά: ότι η υγιεινή δίαιτα χαμηλών λιπαρών δεν έδειξε σημαντικό όφελος, και δεν κατονομάζει την HLCD ανάμεσα στα πρότυπα χωρίς σύνδεση. Η περίληψη του περιοδικού και ο πίνακας 2 δίνουν στην HLFD HR 0,80 (0,67–0,96) και στην HLCD HR 0,89 (0,74–1,07). Όπου το δελτίο και ο πίνακας διαφωνούν, ισχύει ο πίνακας.

Η HLCD αυτής της μελέτης δεν είναι η νορβηγική δοκιμή CARBFUNC. Εκεί, σε ενήλικες με παχυσαρκία, μια δίαιτα πολύ χαμηλών υδατανθράκων και πολλών κορεσμένων μετρήθηκε στα λιπίδια του αίματος, όχι σε εμφράγματα επιζώντων καρκίνου. Την έχουμε ξεχωριστά: Δίαιτα χαμηλών υδατανθράκων με πολλά κορεσμένα: τι έδειξε για τα λιπίδια η διετής μελέτη CARBFUNC.

Προσδόκιμο: δύο αριθμοί που δεν πρέπει να ενωθούν

Η περίληψη λέει ότι, στην ηλικία των 45 ετών, όσοι είχαν την υψηλότερη προσκόλληση κέρδισαν εκτιμώμενο προσδόκιμο 1,66 έως 3,32 έτη σε σχέση με τη χαμηλότερη, στα υγιεινά πρότυπα. Το κυρίως κείμενο λέει ότι το εύρος αυτό αφορά και τα οκτώ πρότυπα, άρα και την HLCD, και ότι το προσδόκιμο ήταν μεγαλύτερο στο υψηλό πεμπτημόριο από ό,τι στο χαμηλό.

Στην ίδια ενότητα υπάρχει και δεύτερο νούμερο: για το υψηλότερο τεταρτημόριο (quartile) της MIND, 43,32 έτη στα 45 (95% CI 39,53–47,12), 34,79 στα 55 (31,39–38,18) και 26,39 στα 65 (23,29–29,49), με παραπομπή στον συμπληρωματικό πίνακα 16. Το αγγλικό ρήμα είναι «gained». Οι αριθμοί όμως πέφτουν περίπου όσο ανεβαίνει η ηλικία αφετηρίας, όπως τα έτη που απομένουν, και όχι σαν πρόσθετα 43 έτη ζωής. Το κέρδος που δίνει χωριστά η περίληψη μένει 1,66 έως 3,32 έτη.

Υπάρχει και διαφορά ορολογίας: εδώ το κείμενο λέει τεταρτημόριο, ενώ η ανάλυση κατά τα άλλα χρησιμοποιεί πεμπτημόρια. Ο πίνακας 16 δεν αντιγράφεται στο κυρίως άρθρο. Κρατάμε τη διάκριση όπως δημοσιεύεται.

Τρόφιμα, όχι ένα ιδανικό πρότυπο

Στην ανάλυση ομάδων τροφίμων, υψηλότερη κατανάλωση λαχανικών, δημητριακών ολικής, οσπρίων, θαλασσινών, γαλακτοκομικών, φρούτων και κρασιού συνδέθηκε με χαμηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Γρήγορο ή τηγανητό φαγητό, κόκκινο κρέας, ροφήματα με ζάχαρη, γλυκά και επιδόρπια συνδέθηκαν με υψηλότερο. Οι συγγραφείς λένε ότι τα επιμέρους τρόφιμα διαβάζονται με επιφύλαξη.

Για το ελληνικό τραπέζι, αυτό κάθεται δίπλα σε όσα ήδη περιγράφει ο οδηγός για τα υπερεπεξεργασμένα τρόφιμα και ο οδηγός καρδιάς και διατροφής. Δεν σημαίνει ότι η χωριάτικη της φωτογραφίας είναι η δίαιτα της μελέτης. Η φωτογραφία δείχνει λαχανικά, ελαιόλαδο και γαλακτοκομικό, τρόφιμα που εμφανίζονται σε πολλά από τα πρότυπα. Δεν είναι γεύμα του UK Biobank.

Δύο επιφυλάξεις των ίδιων των συγγραφέων αξίζουν θέση εδώ. Πρώτον, το κρασί εμφανίζεται στη συσχέτιση των τροφίμων. Αυτό δεν είναι σύσταση να ξεκινήσει ή να αυξήσει κάποιος το αλκοόλ, ιδίως μετά από καρκίνο. Δεύτερον, για τα γαλακτοκομικά θυμίζουν ότι παλαιότερες μελέτες έχουν συνδέσει την υψηλή κατανάλωση με τον καρκίνο του προστάτη, με ανομοιογενή τεκμήρια, και ότι σε επιζώντες καρκίνου του προστάτη αυτή η έγνοια μένει στο τραπέζι όταν μεταφράζεται ένα καρδιαγγειακό εύρημα σε συμβουλή. Ο προστάτης ήταν το 9,80% του δείγματος.

Στη συζήτηση, οι συγγραφείς διατυπώνουν μόνοι τους το πρακτικό συμπέρασμα, σε δική μας μετάφραση: το καρδιαγγειακό όφελος της διατροφής στους επιζώντες καρκίνου δεν κλείνεται σε μία «ιδανική» δίαιτα, αλλά φαίνεται σε αρκετά τεκμηριωμένα υγιεινά πρότυπα, και αυτό στηρίζει ευέλικτη και όχι άκαμπτη διατροφική προσέγγιση. Είναι ερμηνεία τους πάνω σε συσχετίσεις, όχι οδηγία υπουργείου.

Γήρανση και λίπος στη μέση: ενδιάμεσοι κρίκοι, όχι απόδειξη

Η διερευνητική ανάλυση διαμεσολάβησης κοιτά αν μέρος της σύνδεσης περνά από το λίπος, τη φλεγμονή, το σάκχαρο, τα λιπίδια και δείκτες βιολογικής γήρανσης. Για MED, AHEI-2010, DASH, rE-DII και HLFD, η επιτάχυνση PhenoAge είχε το μεγαλύτερο έμμεσο αποτέλεσμα ανάμεσα στους δείκτες γήρανσης που εξέτασαν, και εξηγούσε 15,8% έως 20,0% της σύνδεσης. Για MIND και hPDI, ο λόγος μέσης προς ανάστημα εξηγούσε 18,9% (11,1%–39,0%) και 19,2% (10,1%–49,0%) αντίστοιχα. Τα διαστήματα είναι φαρδιά. Οι συγγραφείς γράφουν ότι αιτιακή διαμεσολάβηση δεν συνάγεται: η διατροφή, οι διαμεσολαβητές και ορισμένοι συγχυτές μετρήθηκαν μαζί στην έναρξη.

Τι δεν δείχνει η μελέτη

Οι περιορισμοί είναι γραμμένοι στη δημοσίευση, και βαραίνουν το πώς διαβάζεται ο τίτλος.

Η διατροφή δεν ξαναμετρήθηκε στα χρόνια της παρακολούθησης. Δεν ξέρουμε αν κάποιος άλλαξε τρόπο φαγητού μετά το 2012, ούτε αν η βαθμολογία της έναρξης ήταν αλλαγή που έγινε εξαιτίας του καρκίνου. Το συμπέρασμα του άρθρου μιλά για υιοθέτηση υγιεινού προτύπου μετά τη διάγνωση. Ο σχεδιασμός μετράει τη βαθμολογία ανθρώπων που είχαν ήδη διάγνωση, όχι μια καταγεγραμμένη μεταβολή.

Τα συμβάντα από νοσοκομεία και ληξιαρχεία μπορούν να υποεκτιμούν ηπιότερα περιστατικά. Όσοι δεν είχαν διατροφικά δεδομένα μπορεί να διαφέρουν από όσους συμπλήρωσαν το WebQ. Το UK Biobank είναι κυρίως λευκός ευρωπαϊκός πληθυσμός, με τη γνωστή ροπή του «υγιούς εθελοντή». Οι ανακλήσεις 24ώρου διαφέρουν σε αριθμό από άτομο σε άτομο. Σε αναλύσεις ευαισθησίας που έβγαλαν όσους είχαν μόνο μία ανάκληση, όσους αρρώστησαν στα δύο πρώτα έτη, όσους είχαν ευρεία καρδιαγγειακή νόσο (I00–I99) στην έναρξη, ή που προσάρμοσαν επιπλέον για τύπο και συμπεριφορά του καρκίνου, η εικόνα έμεινε παρόμοια. Αυτό δεν μετατρέπει την κοόρτη σε τυχαιοποιημένη δοκιμή.

Οι άνθρωποι στο υψηλό πεμπτημόριο κάπνιζαν λιγότερο, κινούνταν περισσότερο και είχαν χαμηλότερο δείκτη μάζας σώματος και λιγότερο διαβήτη. Το μοντέλο τα προσαρμόζει. Δεν εξαφανίζει κάθε άλλον τρόπο ζωής που δεν μετρήθηκε.

Οι συγγραφείς σημειώνουν επίσης ότι σε προχωρημένη νόσο, με καχεξία, ανορεξία ή δυσκαταποσία, ένα πρότυπο από εθελοντές του UK Biobank δεν μεταφέρεται αυτόματα σε οδηγία σίτισης. Χρειάζονται, γράφουν, μεγάλες προοπτικές μελέτες και τυχαιοποιημένες δοκιμές.

Η εργασία χρηματοδοτήθηκε από το National Natural Science Foundation of China (82270254, 82271609, 82371573) και από το Guangzhou Science and Technology Plan Project (2023B01J1011). Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν έχουν σχέσεις σχετικές με το περιεχόμενο του άρθρου.

Τι κρατάει κάποιος που διαβάζει από την Ελλάδα

Επτά γνωστά υγιεινά πρότυπα, ανάμεσά τους και το μεσογειακό, συμβαδίζουν σε αυτό το βρετανικό δείγμα με χαμηλότερο σχετικό καρδιαγγειακό κίνδυνο μετά τον καρκίνο. Το ισχυρότερο σημείο εκτίμησης για το σύνολο των συμβάντων δεν είναι η μεσογειακή βαθμολογία, αλλά το AHEI-2010 και η DASH. Η υγιεινή δίαιτα χαμηλών υδατανθράκων δεν έδειξε την ίδια σύνδεση. Το προσδόκιμο που αναφέρει η περίληψη είναι κέρδος περίπου ενάμιση έως τριάμισι ετών στα 45, όχι δεκαετίες.

Κανένας HR δεν αντικαθιστά την ομάδα που παρακολουθεί έναν συγκεκριμένο άνθρωπο: ογκολογία, καρδιολογία, κλινική διαιτολογία, φάρμακα, στάδιο νόσου και τι αντέχει να φάει. Η μελέτη δεν αλλάζει τους Εθνικούς Διατροφικούς Οδηγούς και δεν ορίζει νέα μερίδα για επιζώντες.

Το περιεχόμενο έχει αποκλειστικά ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αντικαθιστά τη συμβουλή γιατρού ή κλινικού διαιτολόγου. Αν έχετε πάθηση, παίρνετε φάρμακα, είστε έγκυος ή θηλάζετε, συζητήστε κάθε αλλαγή στη διατροφή σας με τον γιατρό σας.